Angina w środku lata, dlaczego atakuje i jak ją leczyć?

 

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (łac. tonsillopharyngitis acuta) to jedna z najczęstszych przyczyn wizyt w gabinetach lekarzy rodzinnych, pediatrów i internistów. Choć powszechnie kojarzymy tę dolegliwość z okresem jesienno-zimowym, dane epidemiologiczne wskazują na wyraźny, powtarzający się sezonowy wzrost zachorowań na tzw. anginę letnią w miesiącach wakacyjnych.

Dla lekarza praktyka oraz dla świadomego pacjenta kluczowym wyzwaniem w tym okresie staje się precyzyjna diagnostyka różnicowa. Statystyki pokazują bowiem, że nieracjonalna antybiotykoterapia w przypadku infekcji o wirusowej wciąż stanowi poważny problem medyczny, podczas gdy zlekceważenie prawdziwej infekcji bakteryjnej niesie ryzyko groźnych powikłań ogólnoustrojowych.
 

Dlaczego chorujemy w trakcie upałów?

Z medycznego punktu widzenia wysoka temperatura powietrza nie jest bezpośrednią przyczyną infekcji, lecz czynnikiem, który drastycznie obniża lokalne bariery odpornościowe organizmu. Rozwój anginy w okresie letnim opiera się na trzech głównych mechanizmach patofizjologicznych:

  • Szok termiczny i dysfunkcja mikrokrażenia
    Gwałtowna zmiana temperatury (np. wejście z trzydziestostopniowego upału do klimatyzowanego pomieszczenia o temperaturze 19°C lub spożycie lodowatego napoju) wywołuje nagły skurcz naczyń krwionośnych błony śluzowej gardła. Prowadzi to do przejściowego niedokrwienia (izchemii) tkanek pierścienia chłonnego Waldeyera (głównej stacji filtracyjnej gardła). W rezultacie napływ komórek odpornościowych (leukocytów, przeciwciał klasy IgA) zostaje drastycznie ograniczony, co ułatwia patogenom kolonizację nabłonka.
  • Wysuszenie bariery śluzówkowo-rzęskowej
    Klimatyzacja drastycznie obniża wilgotność powietrza (często poniżej 30-40%). Wysuszona błona śluzowa traci fizjologiczną zdolność do samooczyszczania i zatrzymywania drobnoustrojów.
  • Zwiększona ekspozycja w skupiskach ludzkich
    Letnie podróże, festiwale, kolonie i kurorty sprzyjają transmisji patogenów drogą kropelkową.

 

Wirus czy bakteria?

Najczęstszym błędem terapeutycznym jest automatyczne utożsamianie silnego bólu gardła z koniecznością wdrożenia antybiotyku. Dane statystyczne jednoznacznie wskazują na dominację infekcji wirusowych:

  • Angina bakteryjna (paciorkowcowa)
    Wywoływana jest przez paciorkowca beta-hemolizującego z grupy A (łac. Streptococcus pyogenes – PBHA). Charakteryzuje się nagłym początkiem, bardzo wysoką gorączką (), silnym bólem gardła utrudniającym przełykanie (dysfagia) oraz powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych przednich. Co istotne, w klasycznej anginie bakteryjnej nie występuje kaszel ani nieżyt nosa (katar).
  • Angina wirusowa 
    Większość infekcji ma przebieg łagodniejszy, z towarzyszącym kaszlem, chrypką i katarami. Jednak w okresie letnim i wczesnojesiennym obserwuje się wzmożoną aktywność enterowirusów (w tym wirusów Coxsackie). Mogą one wywoływać:
    - h    erpanginę - zapalenie gardła przebiegające z nagłą gorączką i obecnością drobnych, bolesnych pęcherzyków, które pękając, tworzą nadżerki na łukach podniebiennych.
    - c    horobę dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD) - często myloną z anginą bakteryjną ze względu na bolesne zmiany w gardle i wysoką temperaturę.

 

Algorytmy diagnostyczne

Współczesne wytyczne medyczne kategorycznie zabraniają przepisywania antybiotyków wyłącznie na podstawie oceny wizualnej gardła (tzw. "leczenie na oko"). Obecność białego nalotu na migdałkach nie jest cechą wyłącznie bakteryjną – występuje m.in. w przebiegu mononukleozy zakaźnej (infekcja wirusem EBV).

Lekarz w pierwszej kolejności ocenia pacjenta w skali Centora/McIsaaca:

  • Gorączka  – 1 pkt
  • Brak kaszlu – 1 pkt
  • Powiększone i tkliwe węzły chłonne szyjne przednie – 1 pkt
  • Obrzęk i wysięk na migdałkach – 1 pkt
  • Wiek 3–14 lat – 1 pkt (wiek 15–44 lat: 0 pkt,  lat: -1 pkt)

Postępowanie na podstawie punktacji:

  1. 0–1 pkt: Ryzyko zakażenia PBHA wynosi . Nie wykonuje się dalszych badań, zalecane jest wyłącznie leczenie objawowe.
  2. 2–3 pkt: Ryzyko wynosi ~15–30%. Wskazane jest wykonanie szybkiego testu antygenowego (Strep-test) lub posiewu z gardła.
  3. 4 pkt: Ryzyko wynosi . Istnieją silne przesłanki do wdrożenia antybiotykoterapii, jednak optymalnym standardem pozostaje wykonanie szybkiego testu diagnostycznego w celu uniknięcia błędu.

Szybkie testy antygenowe (dostępne w gabinetach oraz aptekach) charakteryzują się swoistością na poziomie . Oznacza to, że dodatni wynik niemal ze stuprocentową pewnością potwierdza obecność paciorkowca i uzasadnia włączenie antybiotyku.

 

Leczenie przyczynowe anginy bakteryjnej

Złotym standardem w leczeniu infekcji wywołanej przez Streptococcus pyogenes pozostaje fenoksymetylopenicylina (penicylina V).

  • Dawkowanie
    Zgodnie z rekomendacjami, lek podaje się doustnie przez pełne 10 dni.
  • Dlaczego akurat penicylina?
    Paciorkowce grupy A wykazują 100% wrażliwości na ten antybiotyk – do dziś nie odnotowano na świecie ani jednego przypadku oporności PBHA na penicylinę. Dodatkowo, ma ona wąskie spektrum działania, dzięki czemu minimalizuje destrukcję naturalnej flory bakteryjnej jelit.
  • Dyscyplina pacjenta
    Choć poprawa kliniczna (ustąpienie bólu i gorączki) następuje zazwyczaj po 36–48 godzinach, skrócenie terapii poniżej 10 dni jest niedopuszczalne. Grozi to nawrotem zakażenia oraz kolonizacją szczepów o obniżonej wrażliwości.

W przypadku potwierdzonej nadwrażliwości natychmiastowej na penicyliny (np. wstrząs anafilaktyczny w wywiadzie), lekami drugiego rzutu są makrolidy (np. klarytromycyna przez 5 dni) lub cefalosporyny I generacji (np. cefadroksyl przez 10 dni – u pacjentów bez nadwrażliwości typu natychmiastowego).

 

Leczenie objawowe przy infekcjach wirusowych

W przypadku infekcji wirusowych stosujemy wyłącznie leczenie wspierające:

  • Niesteroidowe Leki Przeciwzapalne (NLPZ)
    Ibuprofen (lek z wyboru ze względu na silne działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe) lub paracetamol.
  • Miejscowe leki znieczulające i przeciwzapalne
    Preparaty zawierające benzydaminę, flurbiprofen, lidokainę lub salicylan choliny w postaci sprayu lub tabletek do ssania.
  • Hydratacja
    Odpowiednie nawodnienie (ok. 2,5–3 litrów płynów na dobę) zapobiega wysychaniu śluzówki i wspomaga procesy regeneracyjne.

 

 

Czy lody pomagają na anginę?

Wokół jedzenia lodów podczas anginy narosło wiele kontrowersji. Z punktu widzenia fizjologii, niskie temperatury działają jak naturalna krioterapia.

Jedzenie lodów lub picie mocno schłodzonych płynów w ostrej fazie zapalenia:

  • Obkurcza rozszerzone naczynia krwionośne,
  • Zmniejsza obrzęk zapalny migdałków i ułatwia przełykanie,
  • Działa miejscowo przeciwbólowo poprzez "zamrażanie" receptorów czuciowych.

Należy jednak pamiętać, by unikać lodów o wysokiej zawartości cukru i sztucznych dodatków, które mogą drażnić uszkodzoną śluzówkę, oraz spożywać je powoli, małymi kęsami. Lody są jednak wyłącznie elementem wspomagającym łagodzenie objawów, a nie metodą leczenia przyczynowego infekcji bakteryjnej.

 

Podsumowanie i profilaktyka wakacyjna

Angina w okresie letnim to realny i częsty problem kliniczny. Aby zminimalizować ryzyko jej wystąpienia, należy unikać skrajnych różnic temperatur (optymalna różnica między klimatyzacją a temperaturą zewnętrzną powinna wynosić maksymalnie ), dbać o odpowiednie nawodnienie i higienę rąk.

W przypadku wystąpienia objawów, nowoczesne standardy medyczne nakazują porzucenie empirycznego leczenia "na oko" na rzecz diagnostyki różnicowej przy użyciu skali Centora/McIsaaca oraz szybkich testów antygenowych. Pozwala to na szybki i – co najważniejsze – bezpieczny powrót do wakacyjnych aktywności.

 

Uwaga,
informacje zawarte w tym artykule mają charakter ogólny i edukacyjny. Nie stanowią one porady medycznej i nie mogą zastąpić konsultacji z lekarzem lub innym specjalistą medycznym. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących stanu zdrowia, zawsze należy skonsultować się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia.