Próby wątrobowe – jak je rozumieć i kiedy reagować?

 

Wątroba to narząd, który pracuje 24/7: uczestniczy w trawieniu, metabolizmie cukrów i tłuszczów, magazynowaniu energii, wytwarzaniu białek osocza oraz neutralizacji wielu substancji – w tym leków. Co istotne, wątroba długo potrafi nie dawać typowych objawów, w codziennej praktyce lekarze bardzo często sięgają po tzw. próby wątrobowe, czyli zestaw badań krwi pomagających ocenić, czy w obrębie wątroby lub dróg żółciowych nie toczy się proces chorobowy. Warto jednak wiedzieć, że nazwa „próby wątrobowe” jest historyczna – w nowszych opracowaniach i wytycznych coraz częściej mówi się o badaniach biochemicznych wątroby (liver biochemistries / liver tests). W praktyce chodzi o kilka parametrów, które opisują różne mechanizmy: uszkodzenie komórek wątroby, zastój żółci lub – w szerszej diagnostyce – wydolność wątroby jako „fabryki” białek.

Najczęściej w pakiecie znajdują się enzymy: ALT, AST, GGTP (GGT), ALP oraz często bilirubina. Kluczowe jest to, że nie są to „wyniki zero-jedynkowe”. Umiarkowane odchylenia mogą mieć przyczyny przejściowe (np. infekcja, intensywny wysiłek, leki), a sam poziom enzymów nie zawsze odzwierciedla stopień zaawansowania choroby. Przykładowo w marskości wątroby zdarza się, że po okresie wzrostu aktywność aminotransferaz może wracać do zakresów referencyjnych – mimo zaawansowanego uszkodzenia.

 

CO ZWYKLE WCHODZI W SKŁAD PRÓB WĄTROBOWYCH?

Najczęściej oznacza się enzymy:

  • ALT (AlAT) i AST (AspAT) – najczęstsze markery uszkodzenia hepatocytów,
  • GGTP (GGT) oraz ALP – markery sugerujące zastój żółci / problem w drogach żółciowych,
  • często także bilirubinę (czasem z podziałem na frakcje).

W ocenie funkcji wątroby (zwłaszcza przy podejrzeniu choroby przewlekłej lub zaawansowanej) lekarz może dołączyć:

  • albuminę,
  • INR / czas protrombinowy.

 

ALT I AST

ALT, AlAT (aminotransferaza alaninowa) i AST, AspAT (aminotransferaza asparaginianowa) to najczęściej stosowane markery uszkodzenia komórek wątroby (hepatocytów). Kiedy hepatocyty są podrażnione lub uszkadzane, enzymy „wydostają się” do krwi i ich aktywność rośnie. Zwykle ALT jest traktowana jako wskaźnik bardziej „wątrobowy” niż AST, bo AST występuje także w wielu innych tkankach (m.in. w mięśniach, trzustce, nerkach, krwinkach czerwonych), dlatego jej podwyższenie bywa mniej swoiste dla chorób wątroby.

W wielu częstych schorzeniach wątroby (np. w przewlekłych wirusowych zapaleniach i w stłuszczeniowej chorobie wątroby) częściej obserwuje się sytuację, w której ALT jest wyższa niż AST. Z kolei w alkoholowym uszkodzeniu wątroby często dzieje się odwrotnie: AST bywa wyższa niż ALT, a stosunek AST/ALT (tzw. wskaźnik de Ritisa) bywa istotnie podniesiony. W przytoczonych danych opisuje się, że w ok. 90% przypadków alkoholowej choroby wątroby AST > ALT, a w ok. 70% stosunek AST:ALT przekracza 2:1.

W codziennym życiu pacjentów szczególnie ważna jest jednak inna rzecz: wyniki ALT i AST potrafią zmieniać się pod wpływem czynników niezwiązanych z chorobą wątroby. Opisywano m.in. dobową zmienność ALT – aktywność może być nawet do ok. 45% wyższa po południu niż rano. To ma praktyczne znaczenie, jeśli porównujemy wyniki „w czasie”: najlepiej wykonywać je w podobnych warunkach (podobna pora pobrania, podobna aktywność fizyczna).

Do tego dochodzi wpływ masy ciała i wysiłku. W źródłach podkreśla się związek wyższych wartości aminotransferaz z wysokim BMI oraz to, że intensywny wysiłek (zwłaszcza trening siłowy) może istotnie podbijać enzymy – u części osób AST potrafi rosnąć kilkukrotnie, a ALT umiarkowanie. Przy uszkodzeniu mięśni zwykle widać wyraźniejszy wzrost AST i równoległy wzrost CK (kinazy kreatynowej), co pomaga odróżnić źródło problemu.

 

Kiedy ALT bywa podwyższone?

Najczęstsze przyczyny to m.in.:

  • stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi (MASLD),
  • wirusowe zapalenia wątroby,
  • alkohol,
  • działania niepożądane leków i niektórych suplementów,
  • rzadsze: choroby autoimmunologiczne, niedokrwienie wątroby.

 

Co może podnosić AST „poza wątrobą”?

  • intensywny wysiłek fizyczny (zwłaszcza siłowy),
  • uszkodzenie mięśni (tu często rośnie też CK – kinaza kreatynowa),
  • niektóre stany ogólnoustrojowe.

 

GGTP I ALP

Druga „oś” prób wątrobowych dotyczy żółci. Żółć jest produkowana w wątrobie i odprowadzana drogami żółciowymi do jelit. Jeżeli transport żółci jest utrudniony (tzw. cholestaza), częściej rosną GGTP (GGT) i ALP.

GGTP to enzym błonowy obecny w wielu narządach, ale w praktyce klinicznej szczególnie użyteczny jest w ocenie chorób wątroby i dróg żółciowych oraz w potwierdzaniu, że wzrost ALP ma pochodzenie wątrobowe. GGTP może rosnąć m.in. w sytuacjach upośledzonego transportu żółci, stresu oksydacyjnego w wątrobie oraz po bezpośredniej stymulacji przez alkohol, leki lub toksyny. Warto też pamiętać, że GGTP bywa „wrażliwa” na leki – w źródle zwrócono uwagę na duży wpływ m.in. leków przeciwpadaczkowych i antydepresyjnych, a także na to, że normalizacja GGTP może zachodzić wolniej niż innych parametrów.

W kontekście alkoholu GGTP jest często omawiana, ale tu łatwo o nadinterpretację. Opisywano, że u osób nadużywających alkoholu podwyższona GGTP może utrzymywać się 2–3 tygodnie po zaprzestaniu intensywnego picia. Jednocześnie nie jest to wskaźnik „idealny”: w przytoczonych danych tylko ok. 70% przypadków izolowanego wzrostu GGTP wiązano z nadmiernym spożyciem alkoholu, a u ok. 30% osób nadużywających alkoholu GGTP pozostawała prawidłowa.

ALP (fosfataza alkaliczna/zasadowa) pomaga rozpoznawać cholestazę, ale ma ważną cechę: nie jest swoista dla wątroby. Jest produkowana także w kościach, jelicie i łożysku. Dlatego wzrost ALP sam w sobie nie przesądza o problemie wątrobowym. W praktyce interpretacyjnej bardzo pomaga zestawienie ALP z GGTP: współwystępujący wzrost GGTP sugeruje, że podwyższona ALP ma pochodzenie wątrobowo-żółciowe, natomiast izolowany wzrost ALP częściej kieruje diagnostykę w stronę przyczyn pozawątrobowych (np. kostnych lub endokrynologicznych). ALP może też rosnąć w ciąży (fizjologicznie), a istotny wzrost ALP z towarzyszącym świądem bywa sygnałem cholestazy ciężarnych.

 

BILIRUBINA

Bilirubina to barwnik powstający głównie z rozpadu hemoglobiny. Wątroba przekształca bilirubinę do postaci, którą można wydalić z żółcią. Podwyższenie bilirubiny może objawiać się żółtaczką (zażółceniem skóry i białkówek), ciemnym moczem czy świądem. Z punktu widzenia diagnostyki ważne bywa to, czy mamy do czynienia z izolowaną hiperbilirubinemią (czyli bilirubina rośnie przy prawidłowych ALT/AST i ALP), czy też jest częścią szerszego wzorca „cholestatycznego”. Wskazuje się, że izolowana hiperbilirubinemia to sytuacja, w której bilirubina jest podwyższona, a aktywność ALP oraz ALT/AST pozostaje prawidłowa – wtedy rozważa się m.in. łagodne uwarunkowania genetyczne (np. zespół Gilberta) lub przyczyny hematologiczne.

Warto wiedzieć, że zespół Gilberta jest stosunkowo częsty – w klasycznych opracowaniach szacowano, że może dotyczyć ok. 3–10% populacji, a bilirubina potrafi wtedy „skakać” w sytuacjach stresu, infekcji, głodówki czy niewyspania.

W praktyce ważne jest rozróżnienie frakcji:

  • bilirubina pośrednia (niesprzężona) bywa podwyższona np. w zespole Gilberta – łagodnym wariancie genetycznym, często ujawniającym się w stresie, infekcji, po głodówce. Szacunkowo dotyczy ok. 3–10% populacji.
  • bilirubina bezpośrednia (sprzężona) częściej rośnie przy cholestazie lub zaburzeniach wydzielania w obrębie wątroby.

 

JAK LEKARZ INTERPRETUJE „UKŁADY” WYNIKÓW? TRZY TYPOWE WZORCE

W praktyce klinicznej rzadko interpretujemy pojedynczy parametr w oderwaniu od reszty. Bardziej przydatne jest myślenie o wzorcu wyników.

Jeśli dominują ALT i AST, mówimy o wzorcu sugerującym uszkodzenie wątrobowokomórkowe. Wówczas lekarz zwykle pyta o leki i suplementy (w tym preparaty „na odchudzanie” i zioła), alkohol, przebyte infekcje, a także ocenia ryzyko metaboliczne: masę ciała, glikemię, lipidogram i ciśnienie. I to nieprzypadkowo – obecnie jednym z najczęstszych powodów przewlekle nieprawidłowych aminotransferaz jest stłuszczeniowa choroba wątroby związana z dysfunkcją metaboliczną (MASLD). W przeglądzie epidemiologicznym podano, że MASLD dotyczy około 38% dorosłych.

Jeśli natomiast wyraźniej rosną ALP i GGTP (często dołącza bilirubina), bardziej prawdopodobna staje się cholestaza i problem w drogach żółciowych – tu w diagnostyce szczególnie ważne bywa badanie obrazowe (najczęściej USG jamy brzusznej) oraz ocena objawów takich jak świąd, bóle w prawym podżebrzu czy gorączka.

Trzecia sytuacja to izolowana hiperbilirubinemia – wtedy przy prawidłowych enzymach wątrobowych często rozważa się przyczyny łagodne (jak zespół Gilberta), ale decyzja zależy od frakcji bilirubiny i obrazu klinicznego.

 

JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADAŃ, ŻEBY WYNIK BYŁ MIARODAJNY?

Przed pobraniem krwi warto:

  • unikać alkoholu przez 24–72 godziny (jeśli to możliwe),
  • nie planować bardzo intensywnego treningu siłowego dzień wcześniej (zwłaszcza jeśli zdarzały się „wyskoki” AST),
  • stosować się do zaleceń laboratorium dotyczących bycia na czczo (jeśli dotyczy),
  • nie odstawiać leków na własną rękę – jeśli podejrzewasz wpływ leku/suplementu, omów to z lekarzem.

 

KIEDY NIE ZWLEKAĆ Z KONSULTACJĄ?

Pilniejszej oceny wymagają zwłaszcza: narastająca żółtaczka, bardzo ciemny mocz i odbarwione stolce, silny uogólniony świąd, ból w prawym podżebrzu z gorączką, a także skłonność do krwawień, łatwe siniaczenie czy zaburzenia świadomości. W takich sytuacjach nie warto czekać na „kolejne badanie kontrolne”.

 

 

Uwaga,
informacje zawarte w tym artykule mają charakter ogólny i edukacyjny. Nie stanowią one porady medycznej i nie mogą zastąpić konsultacji z lekarzem lub innym specjalistą medycznym. W przypadku jakichkolwiek pytań dotyczących stanu zdrowia, zawsze należy skonsultować się z wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia.