Czym jest choroba Kienböcka?
Choroba Kienböcka, znana także pod nazwą lunatomalacja, jest chorobą zaliczaną do grupy jałowych martwic kości i dotyczy jednej z nich – kości księżycowatej, znajdującej się w nadgarstku. O jałowej martwicy kości mówimy, kiedy dochodzi do obumierania tkanki kostnej bez udziału drobnoustrojów, najczęściej na skutek zaburzenia ukrwienia i zwiększonego obciążenia. W miarę postępu choroby martwa tkanka jest wchłaniana i zastępowana nową, jednak niepełnowartościową i podatną na deformacje, tkanką kostną. W zaawansowanych przypadkach dochodzi nawet do całkowitego zapadnięcia kości księżycowatej i upośledzenia funkcji nadgarstka.
Choroba najczęściej występuje u osób pomiędzy 20, a 45 rokiem życia i dotyka głównie mężczyzn. Nie jest to powszechne schorzenie, a dodatkowo z uwagi na niespecyficzne objawy, nierzadko mylone z innymi jednostkami chorobowymi i patologiami. Bardzo często jałowa martwica kości zlokalizowana jest w nasadach kości rosnących. stąd też choroba, choć rzadko, dotyka także dzieci, u których system krwionośny nie jest w pełni wykształcony i naczynia krwionośne nie są jeszcze ze sobą połączone. Skutkiem czego, niektóre obszary kości są znacznie mniej ukrwione, co bezpośrednio wpływa na mniejszą ilość dostarczanych substancji odżywczych oraz tlenu.
PRZYCZYNY POWSTAWANIA CHOROBY KIENBÖCKA
Dokładne przyczyny rozwoju choroby nie są znane, jednak niewątpliwie jest ona związana z zaburzeniami hemodynamicznymi, czyli zaburzeniami ukrwienia. Na schorzenie dużo bardziej narażone są także osoby o specyficznej budowie anatomicznej nadgarstka, w szczególności zależnej od wzajemnego nachylenia kości promieniowej i łokciowej. Jako dodatkowe czynniki ryzyka, wymienia się także:
- przebyte urazy mechaniczne zarówno dłoni, nadgarstka, jak i przedramienia
- anomalie naczyniowe i dysfunkcje tętnic oraz żył (np. zastój, czy zakrzep żylny)
- powtarzające się mikrourazy na wskutek wykonywanej pracy lub intensywnych treningów
- występowanie chorób ogólnoustrojowych (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy)
OBJAWY CHOROBY KIENBÖCKA
Objawy choroby Kienböcka pojawiają się stopniowo i z uwagi na ich niespecyficzny charakter, bardzo często są przez pacjenta bagatelizowane. Najczęstszym objawem jest ból ręki zlokalizowany po grzbietowej stronie nadgarstka. Początkowo objawy bólowe występują jedynie w trakcie aktywności fizycznych i przynoszą niewielki dyskomfort podczas ruchów ręką. Wraz z rozwojem choroby pojawiają się: nieustający ból (także w fazie spoczynku), obrzęki, osłabienie siły chwytu, a w zaawansowanym stadium choroby wyraźne zmiany zwyrodnieniowe i postępujące ograniczenie ruchomości nadgarstka. Warto dodać, że zmiany chorobowe zwykle występują jednostronnie i najczęściej powiązane są z przebytą kontuzją lub kumulacją mikrourazów.
Chorobę Kienböcka dzieli się na 4 fazy zależne od stopnia zaawansowania:
Faza I – niewielki ból nadgarstka, często podobny do bólu przeciążeniowego, w badaniach obrazowych brak widocznych zmian strukturalnych, na obrazach rezonansu widoczne ograniczenia ukrwienia kości księżycowatej
Faza II – wzmożone dolegliwości bólowe i obrzęk nadgarstka, widoczna sklerotyzacja i linie złamania kości, przy jednoczesnym zachowaniu jej kształtu
Faza III – wyraźna sztywność nadgarstka i znaczące ograniczenie ruchomości ręki, zapadnięta kość księżycowata, w badaniach obrazowania widoczne wtórne przemieszczenia innych kości nadgarstka
Faza IV – przewlekły ból i obrzęk wraz z osłabienie siły chwytu i ograniczeniem ruchomości ręki uniemożliwiające normalne funkcjonowanie, deformacje kości księżycowatej i znaczące zmiany zwyrodnieniowe nadgarstka
ROZPOZNANIE I LECZENIE CHOROBY KIENBÖCKA
Rozpoznanie schorzenia wykonuje się w oparciu o diagnostykę palpacyjną (ocena ruchomości i tkliwości nadgarstka oraz chwytność dłoni) oraz obrazową. W początkowych stadiach choroby zdjęcie RTG może okazać się niewystarczającą metodą obrazowania. Dopiero przy rozwiniętych już zmianach chorobowych możliwe będzie dostrzeżenie zwiększenia gęstości kości księżycowatej, zapadnięcia jej, czy zaobserwowanie zmian zwyrodnieniowych stawu promieniowo-nadgarstkowego. Prześwietlenie rentgenowskie pozwoli jednak wykluczyć ewentualne złamania, skręcenia i zwichnięcia mogące dawać podobne objawy. Bardzo często lekarz zaleci jednak od razu wykonanie znacznie bardziej szczegółowego badania, jakim jest rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa, przy których możliwe będzie zaobserwowanie nawet ograniczonego ukrwienia.
Leczenie zachowawcze stosowane jest jedynie w przypadku dzieci oraz przy bardzo wczesnej diagnozie choroby, kiedy szanse na wyleczenie są większe, a unieruchomienie i regularna obserwacja mogą zapoczątkować proces rewaskularyzacji, czyli samoleczenia kości. W bardziej zaawansowanych stadiach choroby, konieczne okazać się może postępowanie chirurgiczne. Sposób i rodzaj leczenia choroby Kienböcka jest zawsze indywidualnie dopasowywany w zależności od występujących objawów oraz stopnia jej zaawansowania. Leczenie operacyjne w większości przypadków polega na:
- przeszczepach naczyniowych, mających za zadanie przywrócić prawidłowe ukrwienie kości
- procedurach korekcyjnych, mających za zadanie odciążenie mechaniczne kości księżycowatej celem uniknięcia deformacji nadgarstka (skrócenie kości główkowatej i/lub kości promieniowej) lub skorygowanie ustawienia kości (podniesienie stawu promieniowo-łokciowego)
- całkowitej resekcji bliższego szeregu kości nadgarstka lub artrodezie (chirurgiczne usztywnienie) nadgarstka
W celu przyspieszenia rekonwalescencji i przywrócenia sprawności manualnej ręki po zabiegu operacyjnym konieczna jest też rehabilitacja.